Aanmeldformulier Annie & Mies – Annie

Wat gezellig dat je je wilt aanmelden voor een uitje van Annie & Mies!

Via onderstaand formulier kun je alle gegevens invullen. De velden met een * zijn verplicht. Je krijgt na het verzenden een bevestiging en samenvatting van alles wat je ingevuld hebt.

Jell neemt contact met je op over het uitje! Vragen? Bel even naar 06-54777007!

Aanmeldformulier Annie & Mies

Datum uitje

Welk uitje?

Datum tweede uitje

Welk uitje?

Naam cliënt

Adres cliënt

Postcode en Woonplaats cliënt

Contactpersoon cliënt

Telefoonnummer contactpersoon

Cliënt heeft:

Wandelstok Rollator (opklapbaar) Rolstoel (opklapbaar)

Eventuele bijzonderheden

E-mailadres factuur

Factuuradres

Postcode en Woonplaats

Naam ZorgMies

Telefoonnummer ZorgMies

E-mailadres ZorgMies

Heb je eigen vervoer beschikbaar

Ja Nee

Hoeveel mensen passen er in jouw auto?

Kan er in jouw auto een rolstoel of rollator vervoerd worden?

Ja Nee

Privacy Overview

This website uses cookies to improve your experience while you navigate through the website. Out of these, the cookies that are categorized as necessary are stored on your browser as they are essential for the working of basic functionalities of the website. We also use third-party cookies that help us analyze and understand how you use this website. These cookies will be stored in your browser only with your consent. You also have the option to opt-out of these cookies. But opting out of some of these cookies may affect your browsing experience.

Necessary

Altijd ingeschakeld

Necessary cookies are absolutely essential for the website to function properly. These cookies ensure basic functionalities and security features of the website, anonymously.

Cookie	Duur	Omschrijving
cookielawinfo-checkbox-analytics	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional	11 months	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy	11 months	The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.